jueves, 13 de abril de 2017

Pauta corta de antibióticos en pacientes hospitalizados por neumonía


Nuestras conclusiones:
  • Tiene algunos problemas metodológicos con dudas sobre  la ocultación de la secuencia de aleatorización y falta de cegamiento.
  • Se trata de pacientes hospitalizados, por lo tanto se supone que de mayor gravedad que los de AP.
  •  El tratamiento mayoritario fue quinolona, mientras que la indicación en nuestro medio, en general, debiera ser la amoxicilina a dosis de 1g/8h.
  • Creemos que de este estudio no es posible sacar la conclusión de que debemos usar una tanda de antibiótico de 5 días en los pacientes con neumonía de nuestro medio
A pesar del último punto de nuestras conclusiones, en el grupo y a modo informal surgió el comentario de que van apareciendo estudios (como ejemplo esta RS en EPOC cuya lectura crítica hemos publicado recientemente) que apuntan en la dirección de que hemos estado realizando tratamientos antibióticos demasiado largos.

lunes, 3 de abril de 2017

¿Es necesario la utilización de HBPM en el inicio de la anticoagulación en un paciente con fibrilación auricular?

Ante el  diagnóstico de una AC X FA es obligado la valoración del riesgo trombótico del paciente, habitualmente con la escala CHA2DS2-VASC, para valora la anticoagulación. Dependiendo de la situación funcional del paciente esta decisión puede tomarse en atención primaria o en diferentes servicios del hospital. Como la anticoagulación oral tarda unos días en alcanzar el rango terapéutico se utilizan HBPM como profilaxis de eventos trombóticos. Pero no todas las guías las recomiendan y en nuestro medio existe variabilidad en su utilización.
No hemos localizado ensayos clínicos que contesten a esta pregunta. Sí hemos localizado un estudio de cohortes retrospectivo realizado en Francia, Bouillon K, et Al. Short-Term Risk of Bleeding During Heparin Bridging at Initiation of Vitamin K Antagonist Therapy in More Than 90 000 Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Managed in Outpatient Care. J Am Heart Assoc. 2016;5(11) , que trata de responder a esta cuestión.

Las fuentes de información para realizar el estudio  son la bases de datos de las altas hospitalarias y la base de datos SNIIRAM que contiene información sobre morbilidad y prescripciones.

El estudio está bien diseñado y realizado y su principal incoveniente es el carácter retrospectivo de su diseño. Los autores observan  un aumento del 60 % en las hemorragias graves, sobre todo a expensas de las gastrointestinales, con el uso de HBPM sin que aumenten los eventos tromboembólicos. Al igual que cuando se suspende la anticoagulación por cirugía o endoscopias no es necesaria siempre, la terapia puente con HBPM (depende del riesgo trombótico del paciente)  tampoco parece  que lo sea  en la mayoría de los pacientes en AC X FA que inician la aticoagulación (el estudio no incluye pacientes con prótesis valvulares).

En la presentación* se puede consultar la lectura crítica del artículo

(* enlace al presentación en Google Drive para aquellos que accedan desde ordenadores de la red de Osakidetza donde el acceso a SlideShare no está permitido en el momento actual)

domingo, 2 de abril de 2017

Antibiótico 5 días para reagudización EPOC


La imagen es de aquí
  BMJ-n 2008an argitaratutako azterketa sistematiko hau irakurri eta geroztik honek ondorioztatutakoa aldatzen duen berririk egon ez denik ikusi ondoren, BGBKren exazerbazioetan (biriketako gaixotasun buxatzaile kronikoa) 5 eguneko antibiotiko tratamendua erabiltzea gomendatu dezakegu.
  Azterketa sistematikoa metologikoki zuzena da, galderari erantzuteko lehen mailako ikerketa egokiak hartzen ditu; kalitate onekoak dira (JADAD eskalarekin aztertzen dira); argitalpen alborapena aztertzen da. Sentikortasun azterketa egiten da: JADAD 4, ausazko sekuentzia ezkutatzen dutenen artean eta antibiotiko bera bi adarretan erabiltzen dutenen artean eta ondorio berdinetara iristen dira (ez dago ezberdintasunik antibiotikoak 5 egun baino gutxiago eman edo egun gehiago). 
Dena den, aurkezpen honetan azterketa kritikoaren xehetasunak ikus ditzakezue, ikerkerketako trabak ere aurkituko dituzue.

 Tras realizar la lectura crítica de la revisión sistemática publicada en Thorax de BMJ Journals en el año 2008 y comprobar que no hay nuevas revisiones que cambien las conclusiones de ésta, podemos recomendar empezar a utilizar pautas de 5 días de tratamiento antibiótico para las reagudizaciones de EPOC.
  Esta revisión está metodológicamente bien realizada, selecciona estudios primarios adecuados para responder a la pregunta, con la suficiente calidad según la escala de JADAD, tiene en cuenta el sesgo de publicación y realiza un análisis de sensibilidad combinando los estudios con JADAD mayor de 4, con una adecuada ocultación de la secuencia de aleatorización, y aquellos que utilizan el mismo antibiótico en ambos brazos del tratamiento, obteniendo en todas las combinaciones resultados que van en la misma dirección, esto es, que no hay diferencias entre dar antibióticos menos de 5 días o más de 5 días para la variable primaria (mejoría clínica de los síntomas en seguimiento temprano).
Sin embargo, no podemos dejar de mencionar algunas limitaciones del estudio, como son:
1.-No define cuáles son los criterios para tratar con antibiótico una reagudización EPOC.
2.-El resultado "reagudizaciones" se mide como variable cuantitativa (media), creemos que sería preferible dar el porcentaje de reagudizadores de cada grupo al inicio del estudio.
3.-No informan del porcentaje de pacientes que fueron tratados con corticoides en cada brazo.
4.-Hay fracaso terapeútico en un 20-25% en ambos brazos de tratamiento, cifra que nos parece alta.
En esta presentación podéis ver la lectura crítica:


jueves, 7 de julio de 2016

¿Qué aportan los registros informáticos de enfermería? A propósito de Osanaia



Hace algunos años se implantó en Osakidetza el sistema de registro informático de enfermería Osanaia. Con ello se pretendía, por un lado, garantizar el cumplimiento del Real Decreto 1093/2010 que especifica que las historias clínicas deben contener los informes de enfermería con la terminología NANDA-NIC-NOC y, por otro, mejorar la comunicación entre los diferentes niveles asistenciales, mejorar la práctica clínica y facilitar la evaluación de la práctica enfermera.(1)

Los registros informatizados de enfermería llevan una larga trayectoria en otros países y existen numerosos estudios que tratan de evaluarlos en diferentes aspectos. Existe, incluso, una revisión sistemática Cochrane sobre los registros en enfermería y sus efectos en la práctica y en los resultados en salud (2). Los estudios incluidos en esta RS valoran diferentes intervenciones: registros controlados por los propios pacientes, comparaciones entre distintos tipos de registro en papel, entre registro en papel y registro electrónico. Los resultados muestran que es muy dudoso que el cambio de registros de enfermería se traduzca en mejoras en la práctica profesional o en resultados de salud en el paciente.

Una revisión cualitativa de la misma Urquhart (3) concluía que el registro formal con estatus legal podría no reflejar el cuidado y la práctica enfermera y que los beneficios del registro estructurado frente al texto libre eran dudosos y, por tanto, el ahorro de tiempo difícil de evaluar.
El aspecto de la obligación legal de los registros aparece frecuentemente en la bibliografía. Es también el caso en Noruega y Suecia (4, 5), pero ello no es un impedimento para evaluar la implementación de este tipo de instrumentos.

Hay diferentes tipos de evaluaciones, algunas recogen la opinión de los profesionales sobre la herramienta, otros el grado de implantación, las barreras y facilitadores del proceso o la factibilidad y la usabilidad del registro.

Algunas publicaciones contienen información interesante respecto a la relación entre planes de cuidados estandarizados y conocimiento basado en la investigación. El artículo de Fogelberg(6) señala que solo el 1% de los 210 planes de cuidados utilizados en Suecia están basados en evidencias científicas. La opinión de las enfermeras a las que se pasó un cuestionario en este mismo artículo era, en su mayoría, favorable a los planes de cuidados estandarizados.

A propósito de la implementación de los registros, un estudio noruego (4) describe y analiza diferentes aspectos sobre este tema. Los autores comentan que, pese a la importancia de contar con buenos registros, existe cierto escepticismo en la profesión que hace difícil aplicarlos. Este escepticismo puede relacionarse con dos áreas: los términos estandarizados se perciben como indeseables porque uniformizan a los pacientes y el cuidado y, por otra parte, la terminología se percibe como un lenguaje extraño y difícil que requiere entrenamiento para poder utilizarse. En su estudio preparan una estrategia de implementación basada en la teoría de Rogers, McCloskey y Bulecheck y evalúan a los 12 y 24 meses el grado de implantación de las notas de evaluación y planes de cuidados NANDA-NIC-NOC. La respuesta es irregular, los resultados muestran que solo en dos de las cinco salas en que se interviene se consigue la utilización generalizada del nuevo sistema.

En el caso de la Atención Primaria, existe un estudio en Suecia (5) que describe y analiza la documentación de enfermería recogida en la historia electrónica del paciente y las opiniones del personal de enfermería. Para ello utilizan una encuesta y un instrumento (Cat-ch-ing) que se desarrolló para medir de modo cuantitativo y cualitativo la documentación contenida en la historia. Se puntúan diferentes aspectos desde 0 (ausente/pobre) a 3 (completo/muy bueno).

En la revisión de las historias obtuvieron las mejores puntuaciones los aspectos relacionados con estado del paciente, intervención, y resultado. Diagnósticos de enfermería y objetivos obtuvieron las peores. La percepción de las enfermeras es que no tienen problemas con los registros, aunque el análisis de los registros muestra una realidad diferente. Otros aspectos destacados de la encuestan revelan que las profesionales se sienten más seguras con este tipo de registro, pero consideran que no permite ver toda la información del paciente que precisan: diagnósticos médicos, tratamientos etc. Por otro lado aparece mencionado el problema de la comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente. Los médicos consideran la documentación de enfermería demasiado extensa y difícil de seguir.

Otro estudio en Holanda (7) evalúa la implementación de la historia electrónica de enfermería en un hospital. Hacen estudio previo a la puesta en marcha con bibliografía, entrevistas y observación participante y utilizan varias figuras para la implementación (enfermeras clave, profesores, miembros del proyecto). Los resultados muestran que no hay ganancia de tiempo con la Hº electrónica de enfermería, ya que no encaja en la carga de trabajo habitual y no se percibe como amigable.

Especialmente interesante resulta el estudio finlandés (8) que evalúa la factibilidad y usabilidad de los sistemas de documentación de enfermería. Según sus resultados, las enfermeras consideran aceptable la teoría del modelo, pero la encuentran demasiado detallada, con numerosos apartados y subcategorías. La buena documentación es útil, especialmente en aspectos relacionados con la protección legal. Los principales fallos en usabilidad que encuentran son:
- Los sistemas no son intuitivos 
- Los sistemas de documentación no se adaptan a las peculiaridades de cada contexto 
- La clasificación es mucho más visual que los textos libres que permanecen ocultos
- Es difícil utilizar información previa
- La documentación no ofrece una visión general del paciente

También se habla de la dificultad de compartir la información con otros profesionales (médicos etc)

Concluyen que el modelo nacional de enfermería debería ser más práctico, fácil de aplicar y compatible con la práctica habitual. Según las autoras, hay varias lecciones que aprender de la evaluación realizada:

1-Hay que asegurarse de que el modelo de registro de enfermería satisface la necesidad de información de los usuarios y que es compartida por los diferentes profesiones que tratan al paciente y no es solo un instrumento para recoger documentación.

2-Si el modelo es muy complicado y puede aplicarse en diferentes contextos no apoyará el desarrollo de trabajo práctico armonizado y estandarizado, que debería ser un objetivo fundamental del modelo.

3-Hay que considerar si es posible aplicar un modelo genérico de enfermería a todos los contextos de atención sanitaria y realidades de enfermería.

Todas estas experiencias evaluadoras nos muestran la necesidad de comprobar si el modelo elegido por Osakidetza es aplicable, facilita el trabajo en enfermería, mejora resultados en los pacientes y permite obtener datos reales y fiables de nuestra práctica. Se están realizando evaluaciones sobre su utilización, pero no sé si está previsto evaluar la aceptación del modelo, el conocimiento y opinión de otros profesionales (de medicina de familia y pediatría) sobre el mismo, por qué lo usan o no los profesionales y qué aporta a nuestra atención. Nada debería ser intocable o incuestionable.


Bibliografía

1. Chueca A, Cidoncha M, Gutiérrez A, González A, Peña M, Abad-Garcia R. Puesta en marcha de Osanaia en Osakidetza: aunando la práctica basada en la evidencia y la clínica. Rev Paraninfo digital [Internet]. 2013.
2. Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR. Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD002099.
3. Urquhart C, Currell R. Reviewing the evidence on nursing record systems. Health Informatics Journal. 2005;11(1):33-44.
4. von Krogh G, Nåden D. Implementation of a documentation model comprising nursing terminologies--theoretical and methodological issues. J Nurs Manag. 2008;16(3):275-83.
5. Törnvall E, Wilhelmsson S, Wahren LK. Electronic nursing documentation in primary health care. Scand J Caring Sci. 2004;18(3):310-7.
6. Fogelberg Dahm M, Wadensten B. Nurses' experiences of and opinions about using standardized care plans in electronic health records. Studies in health technology and informatics. 2009;146:763-4.
7. Verwey R, Claassen RA, Rutgers MJ, de Witte LP. The implementation of an Electronic Nursing Record in a general hospital in the Netherlands: lessons to learn. Stud Health Technol Inform. 2008;141:130-8.
8. Nykänen P, Kaipio J, Kuusisto A. Evaluation of the national nursing model and four nursing documentation systems in Finland--lessons learned and directions for the future. Int J Med Inform. 2012;81(8):507-20.

domingo, 26 de junio de 2016

Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad

Esta es una patología cuyo tratamiento tiene una gran variabilidad  y es casi seguro que será distinto si lo inician en el Servicio de Urgencia o en Atención Primaria. Por eso, nos preguntábamos si habría una manera de arreglarlo. Encontramos una RS de 2014 de Cochrane sobre el tema, pero la verdad es que no hemos salido de dudas...
Estas son las conclusiones de la lectura crítica:
  1. En la actualidad no hay estudios suficientes para poder hacer una recomendación basada en la evidencia en cuanto a la elección del tratamiento antibiótico en la neumonía adquirida en la comunidad.
  2. La mayoría de los antibióticos estudiados son poco frecuentes en nuestro medio. Por ejemplo, echamos en falta la comparación entre amoxicilina,  amoxicilina-clavulánico y levofloxacino que no se ha dado en ninguno de los estudios incluidos.
  3.  Como variable de resultado no se han medido ni la hospitalización, ni la mortalidad, cosa que también consideramos importante.

sábado, 11 de junio de 2016

Empagliflozina en pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular: estudio EMPA-REG


Aunque la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en pacientes con DM2, hasta fecha ningún ensayo clínico ha demostrado de forma inequívoca una reducción del riesgo cardiovascular (CV) con fármacos hipoglucemiantes. Recientemente se ha publicado el ensayo clínico EMPA-REG, que evalúa la morbimortalidad CV de empagliflozina en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con enfermedad cardiovascular establecida.

Se trata de un ensayo clínico multicéntrico y doble ciego, de no inferioridad, en el que se aleatorizaron 7.020 pacientes para recibir empagliflozina (a dosis de 10 mg o 25 mg una vez al día) o placebo, añadido al tratamiento habitual. El objetivo principal del estudio fue la variable compuesta por mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal. Para el objetivo secundario, se añadió la hospitalización por angina inestable a la variable primaria anterior. En su diseño estaba planificado realizar un análisis de superioridad, en caso de que se probara la no inferioridad.

El objetivo primario se cumplió en 490 de 4687 pacientes (10,5%) en el grupo de empagliflozina y en 282 de 2333 pacientes (12,1%) del grupo placebo, HR= 0,86 (IC 95% 0,74 a 0,99; p 0,04). No hubo diferencias significativas en las tasas de infarto o ictus no mortal. La mortalidad cardiovascular fue inferior en los pacientes que recibieron empagliflozina respecto a placebo (3,7% vs. 5,5%), con una reducción relativa del riesgo (RRR) del 38%. La frecuencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca fue inferior en el grupo de empagliflozina respecto a placebo (2,7% vs. 4,1%, RRR 35%) y también la mortalidad por cualquier causa (5,7% vs. 8,3%, RRR 32%).

No hubo diferencias significativas entre los grupos en el objetivo secundario. Los pacientes que recibieron empagliflozina presentaron mayores tasas de infección genital, sin diferencias en otros efectos adversos.

Los autores concluyeron que, en pacientes con DM2 y enfermedad CV previa, la adición de empagliflozina frente a placebo reduce el riesgo de la variable primaria compuesta cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa.

Buenas noticias para la empagliflozina y, de confirmarse estos datos, también para nuestros pacientes diabéticos. Ojalá sea así. Los resultados son sorprendentes, en cualquier caso, teniendo en cuenta el cuerpo de conocimiento disponible hasta la fecha en lo que se refiere a fármacos antidiabéticos y resultados cardiovasculares.

A la espera de que estos resultados sean corroborados en futuros ensayos clínicos en marcha con inhibidores del SGLT-2 (NCT01032629, NCT01131676, NCT01730534, NCT01986881) creemos que los resultados hay que tomarlos con cierta cautela, antes de recomendar su uso generalizado. Y no lo decimos solo porque seamos algo escépticos (que los somos), sino porque hay determinados aspectos del estudio que merecen especial atención:

- El ensayo está financiado por la industria y ha sido diseñado y supervisado por investigadores y empleados que declararon haber recibido becas y/o pagos de distintos laboratorios farmacéuticos.

- Los ensayos clínicos con interrupción prematura por beneficio tienden a sobrestimar a eficacia de la intervención. En su diseño estaba previsto que el ensayo EMPA-REG finalizara cuando se alcanzaran 691 eventos La duración estimada para ello era de 5 años (NCT01131676). El estudio finalizó con una mediana de seguimiento de 3,1 años, tras alcanzarse el número de eventos necesario. Nos hubiera gustado que los autores explicaran un poco más la duración del ensayo, ya que sorprende una reducción de la mortalidad CV y por cualquier causa con un seguimiento de tan solo 3 años.

- Lo más sorprendente es que el beneficio se produce a costa de reducir la “mortalidad cardiovascular” y la hospitalización por insuficiencia cardiaca, sin que disminuyan ni los infartos ni los ictus. Y además el efectos es visible prácticamente desde el minuto uno.

- Los números no nos cuadran. Si sumamos el número de eventos de la variable principal, la suma no coincide con los totales (ver tabla 1 en el estudio). Deberían coincidir, ya que tanto en la variable principal como en las secundarias se contabiliza solo el primer evento.

- Los resultados de la variable principal son significativos al juntar las dos ramas de empagliflozina (10 y 25 mg). Si bien esto estaba previsto en el diseño del estudio y el HR sale similar en las dos ramas, se nos plantean acerca de cuál es la dosis más idónea.

- Los resultados cambian mucho según el área geográfica; de hecho, los efectos beneficiosos se producen sobre todo a costa de los datos obtenidos en Asia y Latino América.

Cautela, por tanto, y ojo también con la validez externa del ensayo, realizado en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y no muy ancianos.

miércoles, 30 de marzo de 2016

Seguimiento al alta tras una ICC: RS y metanálisis

El dibujo es de aquí
La dinámica del grupo MBE Osatzen consiste en reunirse, más o menos una vez al mes, para hacer la lectura crítica del estudio seleccionado según el tema o pregunta surgido en la reunión previa. No juntamos alrededor de 10 personas. Hay enfermeras, farmacéuticas y médicos. Desde hace poco hay incorporaciones nuevas, más jovenes...que vienen muy bien. En esta nueva etapa, aunque casi todos leemos el estudio, hay dos personas encargadas formalmente de presentarlo. A veces también alguien da un repaso a algún aspecto teórico que no tenemos claro o que queremos recordar. Lo hacemos en el CS de Hernani.
Estas reuniones nos suelen dar mucho juego.
En el tema que comentamos hoy discutimos  bastante sobre el papel de la AP en el seguimiento de estos pacientes y nos preguntamos si no estamos perdiendo áreas de atención que asumen gustosamente otros compañeros como HaD o los servicios del hospital que atienden a los "crónicos". Y lo que es peor,  sobre si no aceptamos esta pérdida como si nos quitáramos un peso de encima.
Como os imaginaréis, no todos estamos de acuerdo, así que suelen ser discusiones entretenidas.

El artículo que leímos en esta ocasión fue este: Transitional Care for Patients With Congestive Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Tema estrella del momento, ya que en casi todas las OSIs se van organizando unidades de crónicos en las que los pacientes con insuficiencia cardiaca forman parte de los protagonistas.

Se trata de una revisión sistemática de ensayos clinicos aleatorizados en los que comparan los cuidados habituales al alta tras un ingreso por insuficiencia cardiaca con intervenciones estructuradas que dividen en tres según el grado de intensidad: baja (llamada de teléfono estructurada sin visitas a domicilio y seguimiento del paciente periódico sin vistas a domicilio); moderada (solo visitas domiciliarias o seguimiento telefónico combinado con seguimiento del paciente periódico sin vistas a domicilio o telecuidados sin contacto programado con el paciente); alta (visitas a domicilio más alguno de los otros o telecuidado combinado contacto programado con el paciente).
Las variables de resultado son reingresos y visitas al servicio de urgencias.
Los reingresos disminuyen en el grupo de intervención de mayor intensidad y no cuando la intensidad de la misma es moderada o baja. Las visitas a urgencias, disminuyen en todos los grupos.

Estas son nuestras conclusiones: 
  1. Resultados favorables, rozando la significación estadística  para los reingresos solo con la intervención de alta intensidad.
  2. Los reingresos por cualquier causa es conocido que presenta importantes variabilidades entre centros. Esta variabilidad puede estar influida por características de los centros o de sus profesionales o por factores que este estudio no se han tenido en cuenta como  comorbilidades, tratamientos farmacológicos o gravedad de la ICC.
  3. La disminución de la visita a urgencias es un poco de “perogrullo” porque se sustituye, en algunos casos, por la disponibilidad de acceso al personal sanitario de referencia. Además, es frecuente que los ingresos se hagan directamente desde estas consultas.
  4. Echamos en falta la variable de resultado mortalidad por ser un resultado más objetivo que  los reingresos. 
  5. Parece claro que en este colectivo la atención organizada y coordinada es beneficiosa y que en esta labor la visita a domicilio tiene un papel esencial. Es responsabilidad de los  profesionales y sobre todo de la administración sanitaria  reorganizar la asistencia para poder dedicar el tiempo suficiente a la atención domiciliaria. 

 Y esta es la plantilla de lectura crítica