jueves, 7 de julio de 2016

¿Qué aportan los registros informáticos de enfermería? A propósito de Osanaia



Hace algunos años se implantó en Osakidetza el sistema de registro informático de enfermería Osanaia. Con ello se pretendía, por un lado, garantizar el cumplimiento del Real Decreto 1093/2010 que especifica que las historias clínicas deben contener los informes de enfermería con la terminología NANDA-NIC-NOC y, por otro, mejorar la comunicación entre los diferentes niveles asistenciales, mejorar la práctica clínica y facilitar la evaluación de la práctica enfermera.(1)

Los registros informatizados de enfermería llevan una larga trayectoria en otros países y existen numerosos estudios que tratan de evaluarlos en diferentes aspectos. Existe, incluso, una revisión sistemática Cochrane sobre los registros en enfermería y sus efectos en la práctica y en los resultados en salud (2). Los estudios incluidos en esta RS valoran diferentes intervenciones: registros controlados por los propios pacientes, comparaciones entre distintos tipos de registro en papel, entre registro en papel y registro electrónico. Los resultados muestran que es muy dudoso que el cambio de registros de enfermería se traduzca en mejoras en la práctica profesional o en resultados de salud en el paciente.

Una revisión cualitativa de la misma Urquhart (3) concluía que el registro formal con estatus legal podría no reflejar el cuidado y la práctica enfermera y que los beneficios del registro estructurado frente al texto libre eran dudosos y, por tanto, el ahorro de tiempo difícil de evaluar.
El aspecto de la obligación legal de los registros aparece frecuentemente en la bibliografía. Es también el caso en Noruega y Suecia (4, 5), pero ello no es un impedimento para evaluar la implementación de este tipo de instrumentos.

Hay diferentes tipos de evaluaciones, algunas recogen la opinión de los profesionales sobre la herramienta, otros el grado de implantación, las barreras y facilitadores del proceso o la factibilidad y la usabilidad del registro.

Algunas publicaciones contienen información interesante respecto a la relación entre planes de cuidados estandarizados y conocimiento basado en la investigación. El artículo de Fogelberg(6) señala que solo el 1% de los 210 planes de cuidados utilizados en Suecia están basados en evidencias científicas. La opinión de las enfermeras a las que se pasó un cuestionario en este mismo artículo era, en su mayoría, favorable a los planes de cuidados estandarizados.

A propósito de la implementación de los registros, un estudio noruego (4) describe y analiza diferentes aspectos sobre este tema. Los autores comentan que, pese a la importancia de contar con buenos registros, existe cierto escepticismo en la profesión que hace difícil aplicarlos. Este escepticismo puede relacionarse con dos áreas: los términos estandarizados se perciben como indeseables porque uniformizan a los pacientes y el cuidado y, por otra parte, la terminología se percibe como un lenguaje extraño y difícil que requiere entrenamiento para poder utilizarse. En su estudio preparan una estrategia de implementación basada en la teoría de Rogers, McCloskey y Bulecheck y evalúan a los 12 y 24 meses el grado de implantación de las notas de evaluación y planes de cuidados NANDA-NIC-NOC. La respuesta es irregular, los resultados muestran que solo en dos de las cinco salas en que se interviene se consigue la utilización generalizada del nuevo sistema.

En el caso de la Atención Primaria, existe un estudio en Suecia (5) que describe y analiza la documentación de enfermería recogida en la historia electrónica del paciente y las opiniones del personal de enfermería. Para ello utilizan una encuesta y un instrumento (Cat-ch-ing) que se desarrolló para medir de modo cuantitativo y cualitativo la documentación contenida en la historia. Se puntúan diferentes aspectos desde 0 (ausente/pobre) a 3 (completo/muy bueno).

En la revisión de las historias obtuvieron las mejores puntuaciones los aspectos relacionados con estado del paciente, intervención, y resultado. Diagnósticos de enfermería y objetivos obtuvieron las peores. La percepción de las enfermeras es que no tienen problemas con los registros, aunque el análisis de los registros muestra una realidad diferente. Otros aspectos destacados de la encuestan revelan que las profesionales se sienten más seguras con este tipo de registro, pero consideran que no permite ver toda la información del paciente que precisan: diagnósticos médicos, tratamientos etc. Por otro lado aparece mencionado el problema de la comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente. Los médicos consideran la documentación de enfermería demasiado extensa y difícil de seguir.

Otro estudio en Holanda (7) evalúa la implementación de la historia electrónica de enfermería en un hospital. Hacen estudio previo a la puesta en marcha con bibliografía, entrevistas y observación participante y utilizan varias figuras para la implementación (enfermeras clave, profesores, miembros del proyecto). Los resultados muestran que no hay ganancia de tiempo con la Hº electrónica de enfermería, ya que no encaja en la carga de trabajo habitual y no se percibe como amigable.

Especialmente interesante resulta el estudio finlandés (8) que evalúa la factibilidad y usabilidad de los sistemas de documentación de enfermería. Según sus resultados, las enfermeras consideran aceptable la teoría del modelo, pero la encuentran demasiado detallada, con numerosos apartados y subcategorías. La buena documentación es útil, especialmente en aspectos relacionados con la protección legal. Los principales fallos en usabilidad que encuentran son:
- Los sistemas no son intuitivos 
- Los sistemas de documentación no se adaptan a las peculiaridades de cada contexto 
- La clasificación es mucho más visual que los textos libres que permanecen ocultos
- Es difícil utilizar información previa
- La documentación no ofrece una visión general del paciente

También se habla de la dificultad de compartir la información con otros profesionales (médicos etc)

Concluyen que el modelo nacional de enfermería debería ser más práctico, fácil de aplicar y compatible con la práctica habitual. Según las autoras, hay varias lecciones que aprender de la evaluación realizada:

1-Hay que asegurarse de que el modelo de registro de enfermería satisface la necesidad de información de los usuarios y que es compartida por los diferentes profesiones que tratan al paciente y no es solo un instrumento para recoger documentación.

2-Si el modelo es muy complicado y puede aplicarse en diferentes contextos no apoyará el desarrollo de trabajo práctico armonizado y estandarizado, que debería ser un objetivo fundamental del modelo.

3-Hay que considerar si es posible aplicar un modelo genérico de enfermería a todos los contextos de atención sanitaria y realidades de enfermería.

Todas estas experiencias evaluadoras nos muestran la necesidad de comprobar si el modelo elegido por Osakidetza es aplicable, facilita el trabajo en enfermería, mejora resultados en los pacientes y permite obtener datos reales y fiables de nuestra práctica. Se están realizando evaluaciones sobre su utilización, pero no sé si está previsto evaluar la aceptación del modelo, el conocimiento y opinión de otros profesionales (de medicina de familia y pediatría) sobre el mismo, por qué lo usan o no los profesionales y qué aporta a nuestra atención. Nada debería ser intocable o incuestionable.


Bibliografía

1. Chueca A, Cidoncha M, Gutiérrez A, González A, Peña M, Abad-Garcia R. Puesta en marcha de Osanaia en Osakidetza: aunando la práctica basada en la evidencia y la clínica. Rev Paraninfo digital [Internet]. 2013.
2. Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR. Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD002099.
3. Urquhart C, Currell R. Reviewing the evidence on nursing record systems. Health Informatics Journal. 2005;11(1):33-44.
4. von Krogh G, Nåden D. Implementation of a documentation model comprising nursing terminologies--theoretical and methodological issues. J Nurs Manag. 2008;16(3):275-83.
5. Törnvall E, Wilhelmsson S, Wahren LK. Electronic nursing documentation in primary health care. Scand J Caring Sci. 2004;18(3):310-7.
6. Fogelberg Dahm M, Wadensten B. Nurses' experiences of and opinions about using standardized care plans in electronic health records. Studies in health technology and informatics. 2009;146:763-4.
7. Verwey R, Claassen RA, Rutgers MJ, de Witte LP. The implementation of an Electronic Nursing Record in a general hospital in the Netherlands: lessons to learn. Stud Health Technol Inform. 2008;141:130-8.
8. Nykänen P, Kaipio J, Kuusisto A. Evaluation of the national nursing model and four nursing documentation systems in Finland--lessons learned and directions for the future. Int J Med Inform. 2012;81(8):507-20.

domingo, 26 de junio de 2016

Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad

Esta es una patología cuyo tratamiento tiene una gran variabilidad  y es casi seguro que será distinto si lo inician en el Servicio de Urgencia o en Atención Primaria. Por eso, nos preguntábamos si habría una manera de arreglarlo. Encontramos una RS de 2014 de Cochrane sobre el tema, pero la verdad es que no hemos salido de dudas...
Estas son las conclusiones de la lectura crítica:
  1. En la actualidad no hay estudios suficientes para poder hacer una recomendación basada en la evidencia en cuanto a la elección del tratamiento antibiótico en la neumonía adquirida en la comunidad.
  2. La mayoría de los antibióticos estudiados son poco frecuentes en nuestro medio. Por ejemplo, echamos en falta la comparación entre amoxicilina,  amoxicilina-clavulánico y levofloxacino que no se ha dado en ninguno de los estudios incluidos.
  3.  Como variable de resultado no se han medido ni la hospitalización, ni la mortalidad, cosa que también consideramos importante.

sábado, 11 de junio de 2016

Empagliflozina en pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular: estudio EMPA-REG


Aunque la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en pacientes con DM2, hasta fecha ningún ensayo clínico ha demostrado de forma inequívoca una reducción del riesgo cardiovascular (CV) con fármacos hipoglucemiantes. Recientemente se ha publicado el ensayo clínico EMPA-REG, que evalúa la morbimortalidad CV de empagliflozina en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con enfermedad cardiovascular establecida.

Se trata de un ensayo clínico multicéntrico y doble ciego, de no inferioridad, en el que se aleatorizaron 7.020 pacientes para recibir empagliflozina (a dosis de 10 mg o 25 mg una vez al día) o placebo, añadido al tratamiento habitual. El objetivo principal del estudio fue la variable compuesta por mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal. Para el objetivo secundario, se añadió la hospitalización por angina inestable a la variable primaria anterior. En su diseño estaba planificado realizar un análisis de superioridad, en caso de que se probara la no inferioridad.

El objetivo primario se cumplió en 490 de 4687 pacientes (10,5%) en el grupo de empagliflozina y en 282 de 2333 pacientes (12,1%) del grupo placebo, HR= 0,86 (IC 95% 0,74 a 0,99; p 0,04). No hubo diferencias significativas en las tasas de infarto o ictus no mortal. La mortalidad cardiovascular fue inferior en los pacientes que recibieron empagliflozina respecto a placebo (3,7% vs. 5,5%), con una reducción relativa del riesgo (RRR) del 38%. La frecuencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca fue inferior en el grupo de empagliflozina respecto a placebo (2,7% vs. 4,1%, RRR 35%) y también la mortalidad por cualquier causa (5,7% vs. 8,3%, RRR 32%).

No hubo diferencias significativas entre los grupos en el objetivo secundario. Los pacientes que recibieron empagliflozina presentaron mayores tasas de infección genital, sin diferencias en otros efectos adversos.

Los autores concluyeron que, en pacientes con DM2 y enfermedad CV previa, la adición de empagliflozina frente a placebo reduce el riesgo de la variable primaria compuesta cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa.

Buenas noticias para la empagliflozina y, de confirmarse estos datos, también para nuestros pacientes diabéticos. Ojalá sea así. Los resultados son sorprendentes, en cualquier caso, teniendo en cuenta el cuerpo de conocimiento disponible hasta la fecha en lo que se refiere a fármacos antidiabéticos y resultados cardiovasculares.

A la espera de que estos resultados sean corroborados en futuros ensayos clínicos en marcha con inhibidores del SGLT-2 (NCT01032629, NCT01131676, NCT01730534, NCT01986881) creemos que los resultados hay que tomarlos con cierta cautela, antes de recomendar su uso generalizado. Y no lo decimos solo porque seamos algo escépticos (que los somos), sino porque hay determinados aspectos del estudio que merecen especial atención:

- El ensayo está financiado por la industria y ha sido diseñado y supervisado por investigadores y empleados que declararon haber recibido becas y/o pagos de distintos laboratorios farmacéuticos.

- Los ensayos clínicos con interrupción prematura por beneficio tienden a sobrestimar a eficacia de la intervención. En su diseño estaba previsto que el ensayo EMPA-REG finalizara cuando se alcanzaran 691 eventos La duración estimada para ello era de 5 años (NCT01131676). El estudio finalizó con una mediana de seguimiento de 3,1 años, tras alcanzarse el número de eventos necesario. Nos hubiera gustado que los autores explicaran un poco más la duración del ensayo, ya que sorprende una reducción de la mortalidad CV y por cualquier causa con un seguimiento de tan solo 3 años.

- Lo más sorprendente es que el beneficio se produce a costa de reducir la “mortalidad cardiovascular” y la hospitalización por insuficiencia cardiaca, sin que disminuyan ni los infartos ni los ictus. Y además el efectos es visible prácticamente desde el minuto uno.

- Los números no nos cuadran. Si sumamos el número de eventos de la variable principal, la suma no coincide con los totales (ver tabla 1 en el estudio). Deberían coincidir, ya que tanto en la variable principal como en las secundarias se contabiliza solo el primer evento.

- Los resultados de la variable principal son significativos al juntar las dos ramas de empagliflozina (10 y 25 mg). Si bien esto estaba previsto en el diseño del estudio y el HR sale similar en las dos ramas, se nos plantean acerca de cuál es la dosis más idónea.

- Los resultados cambian mucho según el área geográfica; de hecho, los efectos beneficiosos se producen sobre todo a costa de los datos obtenidos en Asia y Latino América.

Cautela, por tanto, y ojo también con la validez externa del ensayo, realizado en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y no muy ancianos.

miércoles, 30 de marzo de 2016

Seguimiento al alta tras una ICC: RS y metanálisis

El dibujo es de aquí
La dinámica del grupo MBE Osatzen consiste en reunirse, más o menos una vez al mes, para hacer la lectura crítica del estudio seleccionado según el tema o pregunta surgido en la reunión previa. No juntamos alrededor de 10 personas. Hay enfermeras, farmacéuticas y médicos. Desde hace poco hay incorporaciones nuevas, más jovenes...que vienen muy bien. En esta nueva etapa, aunque casi todos leemos el estudio, hay dos personas encargadas formalmente de presentarlo. A veces también alguien da un repaso a algún aspecto teórico que no tenemos claro o que queremos recordar. Lo hacemos en el CS de Hernani.
Estas reuniones nos suelen dar mucho juego.
En el tema que comentamos hoy discutimos  bastante sobre el papel de la AP en el seguimiento de estos pacientes y nos preguntamos si no estamos perdiendo áreas de atención que asumen gustosamente otros compañeros como HaD o los servicios del hospital que atienden a los "crónicos". Y lo que es peor,  sobre si no aceptamos esta pérdida como si nos quitáramos un peso de encima.
Como os imaginaréis, no todos estamos de acuerdo, así que suelen ser discusiones entretenidas.

El artículo que leímos en esta ocasión fue este: Transitional Care for Patients With Congestive Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Tema estrella del momento, ya que en casi todas las OSIs se van organizando unidades de crónicos en las que los pacientes con insuficiencia cardiaca forman parte de los protagonistas.

Se trata de una revisión sistemática de ensayos clinicos aleatorizados en los que comparan los cuidados habituales al alta tras un ingreso por insuficiencia cardiaca con intervenciones estructuradas que dividen en tres según el grado de intensidad: baja (llamada de teléfono estructurada sin visitas a domicilio y seguimiento del paciente periódico sin vistas a domicilio); moderada (solo visitas domiciliarias o seguimiento telefónico combinado con seguimiento del paciente periódico sin vistas a domicilio o telecuidados sin contacto programado con el paciente); alta (visitas a domicilio más alguno de los otros o telecuidado combinado contacto programado con el paciente).
Las variables de resultado son reingresos y visitas al servicio de urgencias.
Los reingresos disminuyen en el grupo de intervención de mayor intensidad y no cuando la intensidad de la misma es moderada o baja. Las visitas a urgencias, disminuyen en todos los grupos.

Estas son nuestras conclusiones: 
  1. Resultados favorables, rozando la significación estadística  para los reingresos solo con la intervención de alta intensidad.
  2. Los reingresos por cualquier causa es conocido que presenta importantes variabilidades entre centros. Esta variabilidad puede estar influida por características de los centros o de sus profesionales o por factores que este estudio no se han tenido en cuenta como  comorbilidades, tratamientos farmacológicos o gravedad de la ICC.
  3. La disminución de la visita a urgencias es un poco de “perogrullo” porque se sustituye, en algunos casos, por la disponibilidad de acceso al personal sanitario de referencia. Además, es frecuente que los ingresos se hagan directamente desde estas consultas.
  4. Echamos en falta la variable de resultado mortalidad por ser un resultado más objetivo que  los reingresos. 
  5. Parece claro que en este colectivo la atención organizada y coordinada es beneficiosa y que en esta labor la visita a domicilio tiene un papel esencial. Es responsabilidad de los  profesionales y sobre todo de la administración sanitaria  reorganizar la asistencia para poder dedicar el tiempo suficiente a la atención domiciliaria. 

 Y esta es la plantilla de lectura crítica

domingo, 14 de febrero de 2016

Pensando en nuestra Atención Primaria

Para quienes os asoméis a esta entrada y no conozcáis a Carlos Calderón, os lo presento: Carlos ha sido médico de familia del Centro de Salud de Alza durante muchos años, recientemente se ha jubilado. Claro que ha hecho muchas más cosas, pero para mí, esta es su mejor tarjeta de presentación, y como soy yo la que escribo...me dejo llevar. Carlos es para los miembros de este grupo muchísimas cosas: un compañero, un referente, un maestro...y sobre todo, un amigo. Hace poco tuvimos la suerte de que nos expusiera su última sesión de Alza a todos nosotros; un recorrido por esta Atención Primaria a la luz de sus reflexiones y de su experiencia y que nos invita a hacer nuestra propia reflexión. Creemos que merece la pena compartirla con todos aquellos que todavía estamos en el lío y de forma muy especial con aquellos que con muchos años todavía por delante, pueden comprender, aprender y tratar de mejorar conociendo nuestros errores y fortalezas, porque nuestra Primaria será, en parte, aquello que queramos que sea, estemos donde estemos y tengamos la edad o la experiencia que tengamos...
Y nada más, solo agradecer a Carlos su presencia, su trabajo y recordarle que no pensamos dejarle tranquilito: ¡es lo que tiene, Carlos, esto de ser amigo; que no hay jubilación que valga!


jueves, 12 de noviembre de 2015

¿Es necesaria la terapia puente en la cirugía de pacientes anticoagulados por ACxFA?

La terapia puente con HBPM podría no ser siempre necesaria en la cirugía de pacientes anticoagulados por ACxFA


La imagen es de aquí

La pregunta en formato PICO:
  • Paciente: Mayores de 18 años; fibrilación auricular crónica; tratados con warfarina; INR 2-3; pendientes de intervención quirúrgica; un punto o más en la escala CHADS2.
  • Intervención/comparación: Dalteparina a  dosis terapéuticas  (100 ui/kg cada 12h  3 días antes de la cirugía seguido  de entre 5 y 10 días después) vs placebo.
  • Resultado: Tromboembolismos arteriales. Hemorragias graves.

Las conclusiones:
Los hallazgos del estudio contradicen algunas de las recomendaciones que aconsejan la utilización de la terapia puente de acuerdo a los riesgos de trombosis del paciente y a los riesgo de hemorragia del tipo de cirugía. Los pacientes presentan un riesgo intermedio de trombosis evaluados con la escala CHADS 2 lo que resulta  un inconveniente ya que en la actualidad se prefiere la escala CHA2DS2-VASc.
La aplicación de los resultados del estudio permitiría simplificar la cirugía y disminuir el riesgo hemorrágico en la elevada proporción de pacientes anticoagulados representados por la ACxFA no valvular con riesgo bajo de trombosis.  
Este es el CAT:




jueves, 5 de noviembre de 2015

¿Alopurinol en diabéticos tipo 2 con hiperuricemia asintomática?

Ez dirudi alopurinolak nefropatia diabetikoa prebenitzen duenik giltzurruneko gaixotasun kronikorik gabeko hiperurizemia asintomatikoa duten 2 motako diabetikoetan

La imagen es de aquí
Jarraian datorren galdeari erantzuteko hautatutako artikuluaren irakurketa kritikoa burutu ostean:


Alopurinolak nefropatia diabetikoa prebenitzen du hiperuricemia asintomatikoa duten 2 motako diabetikoetan? PICO:
  • P (Paciente) = Gaixoa: Hiperurizemia asintomatikoa duen 2 motako diabetikoa.
  • I (Intervención) = Interbentzioa: Alopurinolarekin tratamendua.
  • C (Comparación) = Konparazioa: Ohiko tratamenduak.
  • O (Outcome) = Emaitza: Giltzurrun gutxiegitasunaren aurreratzea murriztea, erikortasun eta hilkortasun kardiobaskularra, eragin desiragaitzak.

Gure ondorioa hauxe da:

Azterketa nefropatia gabeko diabetiko txinatarretan egina dago, eta beraz, hainbat ezaugarri ez datoz bat gure komunitatearekin (antidiabetiko orala eta intsulinarekin tratatutako gaixo portzentaia txikiagoa, gaixo zaharragoak eta gizenagoak). Ondorioz, azterketaren kanpo-baliotasuna eztabaidagarria da.
Alopurinolak albumina iraizketa nabarmenki gutxitzen badu ere, barne-baliotasunari dagokionean, ikerketak muga garrantzitsuak ditu: gaixo kopuru txikia, itsutasun eza, plazeboarekin tratatutako kontrol taldearen falta eta analisian mugak (AIT-aren ordez APP) aldagai gehientsuenetan. Beraz, esan genezake, emaitzetan dugun konfiantza oso baxua dela.

Emaitzak CAT formatuan aurkeztu ditugu, eta lotura honen bidez sar zaitezke bertara.
Era berean, azterketa honetaz baliatuz, diseinu paralelodun ASK* (ECA)-ren errepaso teorikoa egin dugu.
*Ausazko saiakuntza klinikoa = Ensayo clínico aleatorizado


El tratamiento con alopurinol en diabéticos tipo 2  sin enfermedad renal crónica y con  hiperuricemia asintomática no parece prevenir la nefropatía diabética

Tras realizar la lectura crítica del artículo seleccionado, para responder a la pregunta:

¿El tratamiento con alopurinol en pacientes diabéticos tipo 2 con hiperuricemia asintomática previene la nefropatía diabética? PICO:

  • Paciente: Diabético tipo 2 con hiperuricemia asintomática.
  • Intervención: Tratamiento con alopurinol.
  • Comparación: Tratamientos convencionales.
  • Outcome: Disminución progresión IR, morbimortalidad CV, efectos adversos.

Nuestra conclusión es la siguiente:

El estudio está realizado en pacientes chinos diabéticos sin nefropatía que difieren en algunas características de los pacientes de nuestra comunidad (menor porcentaje de pacientes en tratamiento con antidiabéticos orales más insulina, pacientes mayores y más obesos), por lo que la validez externa del estudio está cuestionada.
Aunque el alopurinol disminuye significativamente la excreción de albúmina, respecto a la validez interna, el estudio presenta importantes limitaciones metodológicas: la inclusión de pocos pacientes, ausencia de ciego, falta de grupo control con placebo así como limitaciones en el análisis (APP en lugar de AIT) en la mayoría de las variables por lo que la confianza en los resultados es muy baja.

Presentamos los resultados en formato CAT al que puedes acceder aquí.
Y aprovechamos para hacer un repaso teórico del ECA con diseño paralelo.