miércoles, 26 de diciembre de 2018

Sobrediagnóstico y sobretratamiento: la visión de la Atención Primaria

Es el título del último monográfico de la revista Atención Primaria.
Diría que de imprescindible lectura...seguro que encontraréis algo que os interese. Clicando encima del título os llevará a cada uno de los artículos. Aquí encontaréis el número completo.

domingo, 16 de diciembre de 2018

Lectura crítica de revisión sistemática sobre prevención de caídas en ancianos...también con GRADE

Hace ya algún tiempo que Rafa, Eli y Mikel no presentaron esta lectura. Fue a finales de octubre..., pero bueno han ido pasando los días y hasta hoy. Más vale tarde que nunca.

Las conclusiones no son para echar cohetes...de todas las intervenciones revisadas lo que parece que queda claro es que  el ejercicio es positivo. Menos caídas, menos fracturas… bajo coste. El resto...

La sesión la empezó Rafa Rotaeche con una introducción sobre el sistema GRADE de evaluar la evidencia y hacer las recomendaciones. Si queréis saber más aquí tenéis su página oficial y aquí unos apuntes de Fisterra sobre el tema.



Después Eli Urrestarazu nos hizo la lectura crítica más clásica de la revisión sistemática
Interventions to Prevent Falls in Older AdultsUpdated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force.

 Lo último, Mikel Moreno con los resultados y las recomendaciones utilizando GRADE para la misma revisión sistemática.


viernes, 20 de abril de 2018

Canaglifozina en la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares

La imagen es de aquí
Nuestro compañero Mikel Moreno ha realizado la lectura crítica del artículo Canagliflozin for Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Event.
y, con las sugerencias de algunos miembros del grupo, redactado el CAT.

La conclusión es la siguiente:

La canaglifozina no es efectiva en la prevención primaria de eventos cardiovasculares en diabéticos tipo 2. En la prevención secundaria tiene una efectividad limitada y efectos secundarios frecuentes.

Os dejamos también el CAT.









sábado, 24 de febrero de 2018

Diagnóstico y tratamiento de la reagudización de las bronquiectasias

Decidimos repasar este tema por sugerencia de una de las componentes del grupo de MBE con la que compartimos las dudas en el manejo de estas situaciones. Nos planteamos dos cuestiones principales: ¿cuál es la mejor forma de diagnosticar una exacerbación en un paciente con bronquiestasias sin fibrosis quística? y ¿se deben tratar con antibiótico las exacerbaciones en este grupo de pacientes? Nos formulamos dos PICO y revisamos en las fuentes habituales a la búsqueda de respuestas; en la presentación que sigue aparecen formuladas las dos preguntas y un resumen de algunas de las fuentes en las que basamos nuestra respuesta.






Bajo estas lineas os ofrecemos, de una forma más extensa y narrativa, las dos PICO junto con la tabla que recoge las fuentes consultadas y nuestras conclusiones.
A modo de adelanto, las respuestas a ambas cuestiones se resuelven por consenso u opinión de expertos. Para el diagnóstico, la suma de síntomas y la opinión de un clínico que considere necesario realizar cambios en el tratamiento parece ser la opción más aceptable; para el tratamiento, la administración de antibióticos durante 10-14 días, elegidos en función de la sospecha etiológica, es la recomendación más habitual.


miércoles, 8 de noviembre de 2017

Documento de reflexión y propuestas para el fortalecimiento de la AP en Euskadi

 


El documento elaborado lo podéis leer aquí y si estáis de acuerdo con el contenido y queréis mostrar vuestra adhesión este es el formulario para hacerlo. Cuantos más, mejor...

miércoles, 20 de septiembre de 2017

Hipotiroidismo subclínico, embarazo y recien nacido


Una mujer con hipotiroidismo subclinico y abortos de repetición, con seguimiento en una unidad de reproducción asistida nos preguntó si debería tomar hormona tiroidea para mejorar la probabilidad de un embarazo a término.


Según la Guia ATA 2017, esta mujer debería ser tratada con hormona tiroidea con el objetivo de mantener la TSH <2.5mUL.


En la búsqueda de la respuesta a esta pregunta, nos han surgido muchas otras cuestiones de las cuales nos hemos centrado en estas tres:

1.- ¿Cuáles son los niveles que definen el hipotiroidismo subclínico (HSC) en el embarazo?

En nuestro medio, hoy por hoy se aconseja una TSH <2.5mUL en el primer trimestre y <3 mUL en el segundo y tercer trimestre del embarazo basado en la recomendación ATA 2011. Con las nuevas publicaciones recogidas en la guía ATA 2017 concluyen que se deberían establecer los rangos con valores locales siendo el principal reto establecer los niveles de TSH que provoquen las complicaciones del embarazo y del recien nacido (RN).

2.- ¿El HSC empeora los resultados del embarazo y es desarrollo neurocognitivo del nacid@ viv@?

La RS de Maraka S, 2016 encuentra estos resultados en 18 estudios de cohortes
  • Abortos RR 2.01 (1.66-2.44) I²0%
  • Despredimiento de placenta RR 2.14 (1.23-3.70) I ² 0%
  • Muerte neonatal RR 2.58 (1.14-4.73) I² 0%
La guía ATA 2017, incluye 25 estudios de cohortes y expone los resultados de forma narrativa sin dar un estimador común. Concluye que aunque hay variabilidad entre los estudios, parece que hay asociación entre el aumento ABORTOS, PARTO PREMATURO u OTRAS COMPLICACIONES del embarazo con el HSC y dicha asociación es más clara en mujeres de alto riesgo (*).
La asociación del HSC con el deficiente desarrollo neurocognitivo fetal es menos claro.

(*) INFAC: Edad mayor de 30 años. • Antecedentes familiares o personales de disfunción tiroidea. • DM tipo 1 u otras enfermedades autoinmunes. • Antecedentes de abortos de repetición. • Antecedentes de irradiación de cabeza o cuello. • Tratamiento con levotiroxina. • Vivir en zonas que presumiblemente son deficientes en yodo.
 
3.- En el caso afirmativo de la pregunta anterior,¿el tratamiento con hormona tiroidea mejora los resultados?
Este estudio retrospectivo Maraka S, 2017, ha analizado 5405 mujeres de 18-55 años embarazadas con HSC (TSH 2.5-10 mUI/L)de las cuales 15.6% han sido tratadas con hormona tiroidea y encuentra estos resultados:
  • Aborto ó niñ@muerto al nacer en global, OR 0.62 (0.48-0.82) NNT 34 (19-166) la diferencia significativa sólo si TSH entre 4.1-10mU.
  • Parto prematuro OR 1.60 (1.14-2.24) % NNH 53 (26-1070).
La conclusión es:
El tratamiento con hormona tiroidea se asoció con disminución del riesgo de aborto en mujeres con HTS, SÓLO en aquellas que tenían un nivel de TSH entre 4.1-10 mUI/L al inicio del tratamiento. Aun así, el aumento del riesgo de otros eventos adversos relacionados con el embarazo, obliga a realizar más estudios de seguridad del tratamiento con hormona tiroidea en esta población.
 
La guía ATA 2017 propone:
  • TSH >10mUL tratar siempre
  • TSH entre límite superior del rango local-10mU, tratar si los anticuerpos anti peroxidasa tiroidea (TPO) son positivos.
  • TSH 2.5mUL-límite superior del rango local y los anticuerpos anti TPO positivos considerar el tratamiento,
  • TSH 2.5mUL-límite superior del rango local y los anticuerpos anti TPO negativos, no tratar.

Estos 2 ensayos clínicos en marcha podrán arrojar luz sobre tanta incertidumbre:
  • TABLET trial: Randomised Controlled Trial of the Efficacy and Mechanism of Levothyroxine Treatment On Pregnancy and Neonatal Outcomes in Women with Thyroid Antibodies (TABLET) (enlace).
  • Nederlands TRIAL Register. T4Life trial (enlace).