jueves, 12 de noviembre de 2015

¿Es necesaria la terapia puente en la cirugía de pacientes anticoagulados por ACxFA?

La terapia puente con HBPM podría no ser siempre necesaria en la cirugía de pacientes anticoagulados por ACxFA


La imagen es de aquí

La pregunta en formato PICO:
  • Paciente: Mayores de 18 años; fibrilación auricular crónica; tratados con warfarina; INR 2-3; pendientes de intervención quirúrgica; un punto o más en la escala CHADS2.
  • Intervención/comparación: Dalteparina a  dosis terapéuticas  (100 ui/kg cada 12h  3 días antes de la cirugía seguido  de entre 5 y 10 días después) vs placebo.
  • Resultado: Tromboembolismos arteriales. Hemorragias graves.

Las conclusiones:
Los hallazgos del estudio contradicen algunas de las recomendaciones que aconsejan la utilización de la terapia puente de acuerdo a los riesgos de trombosis del paciente y a los riesgo de hemorragia del tipo de cirugía. Los pacientes presentan un riesgo intermedio de trombosis evaluados con la escala CHADS 2 lo que resulta  un inconveniente ya que en la actualidad se prefiere la escala CHA2DS2-VASc.
La aplicación de los resultados del estudio permitiría simplificar la cirugía y disminuir el riesgo hemorrágico en la elevada proporción de pacientes anticoagulados representados por la ACxFA no valvular con riesgo bajo de trombosis.  
Este es el CAT:




jueves, 5 de noviembre de 2015

¿Alopurinol en diabéticos tipo 2 con hiperuricemia asintomática?

Ez dirudi alopurinolak nefropatia diabetikoa prebenitzen duenik giltzurruneko gaixotasun kronikorik gabeko hiperurizemia asintomatikoa duten 2 motako diabetikoetan

La imagen es de aquí
Jarraian datorren galdeari erantzuteko hautatutako artikuluaren irakurketa kritikoa burutu ostean:


Alopurinolak nefropatia diabetikoa prebenitzen du hiperuricemia asintomatikoa duten 2 motako diabetikoetan? PICO:
  • P (Paciente) = Gaixoa: Hiperurizemia asintomatikoa duen 2 motako diabetikoa.
  • I (Intervención) = Interbentzioa: Alopurinolarekin tratamendua.
  • C (Comparación) = Konparazioa: Ohiko tratamenduak.
  • O (Outcome) = Emaitza: Giltzurrun gutxiegitasunaren aurreratzea murriztea, erikortasun eta hilkortasun kardiobaskularra, eragin desiragaitzak.

Gure ondorioa hauxe da:

Azterketa nefropatia gabeko diabetiko txinatarretan egina dago, eta beraz, hainbat ezaugarri ez datoz bat gure komunitatearekin (antidiabetiko orala eta intsulinarekin tratatutako gaixo portzentaia txikiagoa, gaixo zaharragoak eta gizenagoak). Ondorioz, azterketaren kanpo-baliotasuna eztabaidagarria da.
Alopurinolak albumina iraizketa nabarmenki gutxitzen badu ere, barne-baliotasunari dagokionean, ikerketak muga garrantzitsuak ditu: gaixo kopuru txikia, itsutasun eza, plazeboarekin tratatutako kontrol taldearen falta eta analisian mugak (AIT-aren ordez APP) aldagai gehientsuenetan. Beraz, esan genezake, emaitzetan dugun konfiantza oso baxua dela.

Emaitzak CAT formatuan aurkeztu ditugu, eta lotura honen bidez sar zaitezke bertara.
Era berean, azterketa honetaz baliatuz, diseinu paralelodun ASK* (ECA)-ren errepaso teorikoa egin dugu.
*Ausazko saiakuntza klinikoa = Ensayo clínico aleatorizado


El tratamiento con alopurinol en diabéticos tipo 2  sin enfermedad renal crónica y con  hiperuricemia asintomática no parece prevenir la nefropatía diabética

Tras realizar la lectura crítica del artículo seleccionado, para responder a la pregunta:

¿El tratamiento con alopurinol en pacientes diabéticos tipo 2 con hiperuricemia asintomática previene la nefropatía diabética? PICO:

  • Paciente: Diabético tipo 2 con hiperuricemia asintomática.
  • Intervención: Tratamiento con alopurinol.
  • Comparación: Tratamientos convencionales.
  • Outcome: Disminución progresión IR, morbimortalidad CV, efectos adversos.

Nuestra conclusión es la siguiente:

El estudio está realizado en pacientes chinos diabéticos sin nefropatía que difieren en algunas características de los pacientes de nuestra comunidad (menor porcentaje de pacientes en tratamiento con antidiabéticos orales más insulina, pacientes mayores y más obesos), por lo que la validez externa del estudio está cuestionada.
Aunque el alopurinol disminuye significativamente la excreción de albúmina, respecto a la validez interna, el estudio presenta importantes limitaciones metodológicas: la inclusión de pocos pacientes, ausencia de ciego, falta de grupo control con placebo así como limitaciones en el análisis (APP en lugar de AIT) en la mayoría de las variables por lo que la confianza en los resultados es muy baja.

Presentamos los resultados en formato CAT al que puedes acceder aquí.
Y aprovechamos para hacer un repaso teórico del ECA con diseño paralelo.

lunes, 21 de septiembre de 2015

Uso de alopurinol en la insuficiencia renal crónica

La ilustración es de aquí
La pregunta en esta entrada es si el uso de hipouricemiantes mejoraba el pronóstico de los pacientes con insuficiencia renal crónica aunque no tengan hiperuricemia. En formato PICO:
  • Paciente con insuficiencia renal crónica (FG<30ml/min)
  • Intervención/comparación-hipouricemiantes vs placebo
  • Resultado-insuficiencia renal terminal (dialisis, transplante), morbilidad cardiovascular, mortalidad, eventos adversos
Las conclusiones:
Las pruebas existentes no apoyan el uso de alopurinol para evitar eventos cardiovasculares o la progresión a insuficiencia renal terminal en los pacientes con insuficiencia renal crónica.


lunes, 14 de septiembre de 2015

Modelos de enfermería

En Enfermería llevamos muchos años definiendo y redefiniendo nuestra profesión. No sé si habrá un colectivo que se cuestione tanto sus objetivos, su identidad y el contenido de su trabajo.

En el campo de la Atención Primaria, los cambios se anunciaban drásticos cuando se crearon los equipos. Y  algunas cosas han evolucionado mucho desde entonces; pero el término Equipo resulta utópico en la mayoría de los casos, y la Enfermería sigue buscando su identidad en solitario. El desarrollo de un marco teórico de un modelo de Enfermería que responda a esta búsqueda es el camino idóneo a juicio de algunos profesionales.

Osakidetza ha apostado en los últimos años por el modelo de enfermería de Virginia Henderson, basado en las necesidades humanas. Las escuelas de Enfermería parecen confiar en este modelo y nos animan a que cambiemos el chip y apostemos por una forma de trabajar autónoma y completamente propia; pero yo -y creo que otros de los que trabajan en asistencia- me pregunto si es ésa la mejor vía.

Por una parte, se me escapa el porqué de tanto empeño en que nuestro trabajo sea única y exclusivamente nuestro. Para bien o para mal en nuestra profesión hay muy pocas tareas que no puedan desempeñar otros profesionales, pero lo mismo pasa en otras y no resulta tan conflictivo. Por ejemplo, ¿qué parte del trabajo de un psicólogo no puede realizar un psiquiatra? Otra cosa es que un psiquiatra quiera implicarse en funciones para las que considera que otro profesional está mejor preparado, pero no se le podría acusar de intrusismo si lo hiciera. De la misma manera, si un médico quiere valorar la necesidad de sueño y descanso de un paciente; una trabajadora social, sus necesidades de seguridad; o un sacerdote, las espirituales no creo que les podamos acusar de estar invadiendo nuestro campo. Seguro que no utilizarán diagnósticos de Enfermería para expresar su valoración, pero eso no quiere decir que las conclusiones a las que lleguen difieran de las nuestras o que los diagnósticos aporten una gran ventaja sobre ellas.

Se supone que queremos alcanzar una visión holística del paciente y, sin embargo, nos empeñamos en compartimentar las responsabilidades: este cachito del paciente es mío; este otro, del médico; aquel, de la trabajadora social; el de más allá, de la auxiliar... Yo no puedo poner en mi plan de cuidados que el paciente es diabético; eso es un diagnóstico médico. Pero a  mí me parece que la diabetes no es un asunto médico ni de Enfermería; es del paciente, y bien a su pesar. Habitualmente nos ocupamos de cosas distintas, pero no hay un límite claro. ¿Quién le va a hablar de dieta? ¿Quién le enseñará qué es una hipoglucemia? La respuesta debería ser: el más cualificado para ello.

Y en mi opinión ahí reside el quid de la cuestión. No en inventarnos un campo exclusivo -que desde luego lo será porque nadie más va a quererlo-, sino en hacer lo que hacemos muy bien.

Y eso significa que debemos leer, investigar y conocer lo que es nuestra práctica diaria. A pesar de todas nuestras dudas filosóficas, la mayoría de nosotros sabemos cuál es nuestro trabajo en la práctica: cuidado del paciente, educación sanitaria y promoción de conductas saludables. Si hay que hacer extracciones –aunque ahora parezca que las técnicas no tienen ninguna importancia-, vamos a saber que a los niños les duele menos si aplicamos EMLA, y vamos a hacerlo lo mejor posible, porque nos preocupa el niño en su conjunto y queremos que sufra lo menos posible con la técnica que llevamos a cabo. Me parece más importante esto que buscar un diagnóstico de Enfermería que se adapte a la situación y escribir: Ansiedad relacionada con situación de amenaza.

 Otro ejemplo de problema mal resuelto con este modelo es el cuidado del paciente terminal. ¿Cómo puedo aceptar  que el único objetivo que se me permita poner respecto a un paciente que rechaza el alimento sea: Alcanzar el peso adecuado?

Es evidente que éste no puede ser el objetivo; el diagnóstico médico sería Anorexia, y yo hasta ahora no he necesitado buscarle un diagnostico distinto, aunque probablemente las acciones que llevaría a cabo el personal médico o el de Enfermería serían distintas. Probablemente, un médico intentaría paliar con medicación la anorexia, las nauseas o lo que le impida comer; y yo intentaría averiguar la importancia de la comida para el individuo y su familia, y si aún así no consiguiera que el rechazo del alimento no provoque angustia, les proporcionaría consejos sobre la forma de aumentar la ingesta: comidas fraccionadas, formas de conseguir más calorías con poca cantidad de alimentos, etc. Pero ciertamente los límites de la labor de cada uno no están bien definidos.

Cuando hacemos educación sanitaria, tenemos que conocer tanto los contenidos como la mejor forma de hacerlos llegar. Si trabajamos en deshabituación tabáquica necesitamos estar al corriente de la medicación y su manejo, aunque no podamos recetar; necesitamos dominar técnicas de entrevista motivacional y ser capaces de determinar si nuestra actuación será más efectiva de forma individual o grupal.

El respeto a nuestra profesión se gana haciendo las cosas bien. Y no solo bien, mejor que nadie. Y a mí para eso no me ayudan los modelos de Enfermería, me resultan un traje muy bonito que me aprieta por todos lados y me impide moverme. Es posible que necesitemos un lenguaje común; pero resulta mucho más necesario que tengamos cosas que decir.

Y no pretendo ni mucho menos declararme en posesión de la verdad; sé que mucha gente ha dedicado mucho tiempo y esfuerzo al desarrollo de estos modelos y a intentar su puesta en marcha. Solo sostengo que el debate tiene que permanecer abierto y que en él debe participar la Enfermería Asistencial, porque tiene mucho que aportar a esta discusión.

miércoles, 1 de abril de 2015

Duración de los corticoides sistémicos en la exacerbación de la EPOC

EN LAS EXACERBACIONES DEL EPOC NO HAY DIFERENCIA ENTRE LA  PAUTA DE CORTICOIDES SISTÉMICOS CORTA (≤ 7 DÍAS) Y  LARGA( > 7 DÍAS)

Referencia: Walters JAE, Tan DJ, White CJ, Wood-Baker R. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.: CD006897. DOI:10.1002/14651858.CD006897.pub3.

Correo electrónico de la autora principal:
Julia.Walters@utas.edu.au.
La pregunta con sus 3 componentes:
  • Población: EPOC descompensado (aumento de disnea, cantidad de esputo, purulencia o tos).
  • Intervención: Corticoides sistémicos, 7 días de duración o menos vs 7 días o más.
  • Resultados:
-Principales:
  • Fallo de tratamiento.
  • Recidiva tras tratamiento
  • Efectos adversos.
-Secundarios:
  • Mortalidad.
  • Función pulmonar.
  • Duración de la estancia hospitalaria.
  • Gases arteriales.
  • Puntuación de síntomas.
  • Calidad de vida.
Palabras clave de la búsqueda: “adrenal cortex hormones” AND “pulmonary disease, chronic obstructive”

LA REVISIÓN SISTEMÁTICA:
Bases de datos consultadas:
  • Cochrane Central.
  • Medline.
  • Embase.
  • Amed.
  • Cinahl.
  • PsycInfo.
  • Búsqueda manual de revistas de neumología y resúmenes de congresos.
  • Seguimiento de referencias de los ensayos clínicos.
  • Búsqueda en clinicaltrial.gov y en la página de la  OMS.
  • Contacto con expertos.
Estudios elegidos:  Ensayos clínicos aleatorizados. Valoran los siguientes aspectos de la calidad:
  • Aleatorización.
  • OSA.
  • Cegamiento de participantes y personal.
  • Cegamiento de los evaluadores de resultados.
  • Datos incompletos de resultado.
  • Informe selectivo de resultados.
  • Presencia de otros sesgos.
  • Evalúan la heterogeneidad clínica y estadística. Se analizan las causas de heterogeneidad (si existe), se realizan análisis de subgrupos y análisis de sensibilidad.
RESULTADOS:
Localizan 8 ensayos clínicos (5 se metanalizan). Los estudios son de ámbito hospitalario aunque con seguimiento ambulatorio. Utilizan prednisolona (30-40 mg al día) oral y metilprednisolona IV (40 mg al día o 0,5 mg/kg cada 6 horas) como fármacos a estudio. La duración de las pautas de corticoides son 3,5,7 días en la pauta corta y  10,14,15 días en la pauta larga. La calidad es buena en general aunque los estudios son pequeños.
·        Fallo del tratamiento: OR 0,72 (0,36-1,46)
·        Recidiva tras el tratamiento: OR 1,04 (0,7-1,56)
Ni en los efectos adversos ni en las variables secundarias (mortalidad, función pulmonar, estancia hospitalaria, calidad de vida) tampoco se han encontrado diferencias estadísticamente significativas.

Comentarios.
            Se trata de estudios de pequeño tamaño. Los autores de la revisión califican la calidad como moderada según el sistema GRADE por la imprecisión.

Recomendaciones.
SE SUGIERE UTILIZAR LA PAUTA CORTA DE CORTICOIDES SISTÉMICOS EN LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC. EVIDENCIA DEBIL A FAVOR.
           
Evaluado por: Mikel Moreno (mmorenob@cfnavarra.es)
Fecha:30/3/2015


Para saber más sobre revisiones sistemáticas:

Ferreira,I;Urrutia,G;Alonso-Coello-P.Revisiones sistemáticas y metaanálisis:bases conceptuales e interpretación. Rev Esp Cardiol.2011;64:688-96

domingo, 8 de febrero de 2015

Hemoglobina glikosilatu kapilarra/Hemoglobina glicosilada capilar

Azken urteetan hemoglobina glikosilatu kapilarra neurtzeko tresna eramangarriak ugaritzen ari dira. Honek etxeetan edo kontsultan bertan HbA1c-ren neurketa erraztuko ligukenez, galdera hau sortu zaigu: diabetea kontrolaturik dagoen ikusteko segurtasunez erabili al daiteke HbA1c kapilarra?
             
NAHIZ ETA HEMOGLOBINA GLIKOSILATU KAPILARRA FIDAGARRIA IZAN, IKERKETA GEHIAGO BEHAR DIRA HONEN BALIOZKOTASUNA ZEHAZTEKO  ETA GURE INGURUNEAN DUEN KOSTU-ERAGINKORTASUNA AZTERTZEKO (testu osoa).


 


Ante la aparición en los últimos años de aparatos portátiles para medir la Hemoglobina Glicosilada (HbA1C) capilar en las consultas o incluso en los domicilios de nuestros pacientes, nos hemos  preguntado: ¿puede utilizarse con garantías la determinación de HbA1c capilar para el control de la diabetes?

            LA DETERMINACIÓN DE  HEMOGLOBINA GLICOSILADA CAPILAR (HbA1c) ES FIABLE PERO SE PRECISAN MÁS ESTUDIOS PARA DETERMINAR SU VALIDEZ Y  COSTO- EFECTIVIDAD EN NUESTRO MEDIO (texto completo).


Lecturas recomendadas:
 

jueves, 22 de enero de 2015

Aprendiendo sobre Reglas de Predicción Clínica (RPC) a propósito de la ecuación Bascore


Ahora que ya hemos finalizado la actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 (DM2), nos hemos encontrado con este artículo sobre un nuevo modelo de predicción de eventos coronarios y cardiovasculares para DM2 realizado  en Euskadi. Así que no hemos podido hacer otra cosa que leerlo detenidamente (planilla de lectura crítica del estudio).
Se trata de un estudio de cohorte que, a lo largo de 10 años,  sigue de forma prospectiva a 777 pacientes recién diagnosticados de DM2 en atención primaria en el País Vasco. El objetivo fundamental del estudio es construir una regla de predicción clínica (Bascore) para este tipo de pacientes. El segundo objetivo es la validación externa de dos reglas de predicción clínica, el UKPDS-RE y el REGICOR. A lo largo de todo el seguimiento se producen 192 eventos cardiovasculares. 
Los autores han construido una RPC  que para los eventos coronarios considera las variables predictoras de edad, sexo, ratio No-HDL/HDL y HbA1c en el momento del diagnóstico. Para los eventos cardiovasculares el modelo incluye también el hábito tabáquico. Es estudio no incluye una cohorte de validación, se limita a la construcción del modelo y a evaluar su capacidad de discriminación y calibración. El modelo funciona razonablemente bien en las predicciones a los 2 y 5 años, pero no a los 10 años. Según el estudio, el UKPDS sobreestima en un 24% el riesgo coronario en nuestra población, mientras que el REGICOR lo infraestima en un 51%.
¿Conclusión?
En lo que se refiere a la nueva regla (Bascore), habrá que esperar un tiempo para darle una segunda oportunidad, hasta que sepamos por qué el modelo no funciona a los 10 años y cuente además con estudios adecuados de validación.
Sin embargo, el resultado más “inquietante” para nosotros ha sido el de la infraestimación del riesgo con Regicor en diabéticos, más que nada porque es la ecuación de riesgo que recomendamos en nuestras guías cardiovasculares. Quizás podría explicarse por la alta prevalencia basal de complicaciones (macro y micro) de la cohorte de Bascore, a pesar de tratarse de diabéticos recién diagnosticados. Por si acaso, hemos vuelto a revisar otros estudios, como el VERIFICA a 5 y 10 años y el FRESCO. Este último estudio analiza, entre otros aspectos, la validez externa de Regicor en 11 cohortes españolas, a los largo de 9,3 años de seguimiento, y con  2973 eventos cardiovasculares, y encuentra que Regicor sobreestima el riesgo de eventos coronarios.    
Así que seguimos recomendando Regicor, aunque estaremos atentos a nuevas publicaciones sobre validación de reglas de predicción clínica de riesgo coronario o cardiovascular en nuestro contexto. Es lo que tiene esto de la MBE…