lunes, 21 de septiembre de 2015

Uso de alopurinol en la insuficiencia renal crónica

La ilustración es de aquí
La pregunta en esta entrada es si el uso de hipouricemiantes mejoraba el pronóstico de los pacientes con insuficiencia renal crónica aunque no tengan hiperuricemia. En formato PICO:
  • Paciente con insuficiencia renal crónica (FG<30ml/min)
  • Intervención/comparación-hipouricemiantes vs placebo
  • Resultado-insuficiencia renal terminal (dialisis, transplante), morbilidad cardiovascular, mortalidad, eventos adversos
Las conclusiones:
Las pruebas existentes no apoyan el uso de alopurinol para evitar eventos cardiovasculares o la progresión a insuficiencia renal terminal en los pacientes con insuficiencia renal crónica.


lunes, 14 de septiembre de 2015

Modelos de enfermería

En Enfermería llevamos muchos años definiendo y redefiniendo nuestra profesión. No sé si habrá un colectivo que se cuestione tanto sus objetivos, su identidad y el contenido de su trabajo.

En el campo de la Atención Primaria, los cambios se anunciaban drásticos cuando se crearon los equipos. Y  algunas cosas han evolucionado mucho desde entonces; pero el término Equipo resulta utópico en la mayoría de los casos, y la Enfermería sigue buscando su identidad en solitario. El desarrollo de un marco teórico de un modelo de Enfermería que responda a esta búsqueda es el camino idóneo a juicio de algunos profesionales.

Osakidetza ha apostado en los últimos años por el modelo de enfermería de Virginia Henderson, basado en las necesidades humanas. Las escuelas de Enfermería parecen confiar en este modelo y nos animan a que cambiemos el chip y apostemos por una forma de trabajar autónoma y completamente propia; pero yo -y creo que otros de los que trabajan en asistencia- me pregunto si es ésa la mejor vía.

Por una parte, se me escapa el porqué de tanto empeño en que nuestro trabajo sea única y exclusivamente nuestro. Para bien o para mal en nuestra profesión hay muy pocas tareas que no puedan desempeñar otros profesionales, pero lo mismo pasa en otras y no resulta tan conflictivo. Por ejemplo, ¿qué parte del trabajo de un psicólogo no puede realizar un psiquiatra? Otra cosa es que un psiquiatra quiera implicarse en funciones para las que considera que otro profesional está mejor preparado, pero no se le podría acusar de intrusismo si lo hiciera. De la misma manera, si un médico quiere valorar la necesidad de sueño y descanso de un paciente; una trabajadora social, sus necesidades de seguridad; o un sacerdote, las espirituales no creo que les podamos acusar de estar invadiendo nuestro campo. Seguro que no utilizarán diagnósticos de Enfermería para expresar su valoración, pero eso no quiere decir que las conclusiones a las que lleguen difieran de las nuestras o que los diagnósticos aporten una gran ventaja sobre ellas.

Se supone que queremos alcanzar una visión holística del paciente y, sin embargo, nos empeñamos en compartimentar las responsabilidades: este cachito del paciente es mío; este otro, del médico; aquel, de la trabajadora social; el de más allá, de la auxiliar... Yo no puedo poner en mi plan de cuidados que el paciente es diabético; eso es un diagnóstico médico. Pero a  mí me parece que la diabetes no es un asunto médico ni de Enfermería; es del paciente, y bien a su pesar. Habitualmente nos ocupamos de cosas distintas, pero no hay un límite claro. ¿Quién le va a hablar de dieta? ¿Quién le enseñará qué es una hipoglucemia? La respuesta debería ser: el más cualificado para ello.

Y en mi opinión ahí reside el quid de la cuestión. No en inventarnos un campo exclusivo -que desde luego lo será porque nadie más va a quererlo-, sino en hacer lo que hacemos muy bien.

Y eso significa que debemos leer, investigar y conocer lo que es nuestra práctica diaria. A pesar de todas nuestras dudas filosóficas, la mayoría de nosotros sabemos cuál es nuestro trabajo en la práctica: cuidado del paciente, educación sanitaria y promoción de conductas saludables. Si hay que hacer extracciones –aunque ahora parezca que las técnicas no tienen ninguna importancia-, vamos a saber que a los niños les duele menos si aplicamos EMLA, y vamos a hacerlo lo mejor posible, porque nos preocupa el niño en su conjunto y queremos que sufra lo menos posible con la técnica que llevamos a cabo. Me parece más importante esto que buscar un diagnóstico de Enfermería que se adapte a la situación y escribir: Ansiedad relacionada con situación de amenaza.

 Otro ejemplo de problema mal resuelto con este modelo es el cuidado del paciente terminal. ¿Cómo puedo aceptar  que el único objetivo que se me permita poner respecto a un paciente que rechaza el alimento sea: Alcanzar el peso adecuado?

Es evidente que éste no puede ser el objetivo; el diagnóstico médico sería Anorexia, y yo hasta ahora no he necesitado buscarle un diagnostico distinto, aunque probablemente las acciones que llevaría a cabo el personal médico o el de Enfermería serían distintas. Probablemente, un médico intentaría paliar con medicación la anorexia, las nauseas o lo que le impida comer; y yo intentaría averiguar la importancia de la comida para el individuo y su familia, y si aún así no consiguiera que el rechazo del alimento no provoque angustia, les proporcionaría consejos sobre la forma de aumentar la ingesta: comidas fraccionadas, formas de conseguir más calorías con poca cantidad de alimentos, etc. Pero ciertamente los límites de la labor de cada uno no están bien definidos.

Cuando hacemos educación sanitaria, tenemos que conocer tanto los contenidos como la mejor forma de hacerlos llegar. Si trabajamos en deshabituación tabáquica necesitamos estar al corriente de la medicación y su manejo, aunque no podamos recetar; necesitamos dominar técnicas de entrevista motivacional y ser capaces de determinar si nuestra actuación será más efectiva de forma individual o grupal.

El respeto a nuestra profesión se gana haciendo las cosas bien. Y no solo bien, mejor que nadie. Y a mí para eso no me ayudan los modelos de Enfermería, me resultan un traje muy bonito que me aprieta por todos lados y me impide moverme. Es posible que necesitemos un lenguaje común; pero resulta mucho más necesario que tengamos cosas que decir.

Y no pretendo ni mucho menos declararme en posesión de la verdad; sé que mucha gente ha dedicado mucho tiempo y esfuerzo al desarrollo de estos modelos y a intentar su puesta en marcha. Solo sostengo que el debate tiene que permanecer abierto y que en él debe participar la Enfermería Asistencial, porque tiene mucho que aportar a esta discusión.