jueves, 7 de julio de 2016

¿Qué aportan los registros informáticos de enfermería? A propósito de Osanaia



Hace algunos años se implantó en Osakidetza el sistema de registro informático de enfermería Osanaia. Con ello se pretendía, por un lado, garantizar el cumplimiento del Real Decreto 1093/2010 que especifica que las historias clínicas deben contener los informes de enfermería con la terminología NANDA-NIC-NOC y, por otro, mejorar la comunicación entre los diferentes niveles asistenciales, mejorar la práctica clínica y facilitar la evaluación de la práctica enfermera.(1)

Los registros informatizados de enfermería llevan una larga trayectoria en otros países y existen numerosos estudios que tratan de evaluarlos en diferentes aspectos. Existe, incluso, una revisión sistemática Cochrane sobre los registros en enfermería y sus efectos en la práctica y en los resultados en salud (2). Los estudios incluidos en esta RS valoran diferentes intervenciones: registros controlados por los propios pacientes, comparaciones entre distintos tipos de registro en papel, entre registro en papel y registro electrónico. Los resultados muestran que es muy dudoso que el cambio de registros de enfermería se traduzca en mejoras en la práctica profesional o en resultados de salud en el paciente.

Una revisión cualitativa de la misma Urquhart (3) concluía que el registro formal con estatus legal podría no reflejar el cuidado y la práctica enfermera y que los beneficios del registro estructurado frente al texto libre eran dudosos y, por tanto, el ahorro de tiempo difícil de evaluar.
El aspecto de la obligación legal de los registros aparece frecuentemente en la bibliografía. Es también el caso en Noruega y Suecia (4, 5), pero ello no es un impedimento para evaluar la implementación de este tipo de instrumentos.

Hay diferentes tipos de evaluaciones, algunas recogen la opinión de los profesionales sobre la herramienta, otros el grado de implantación, las barreras y facilitadores del proceso o la factibilidad y la usabilidad del registro.

Algunas publicaciones contienen información interesante respecto a la relación entre planes de cuidados estandarizados y conocimiento basado en la investigación. El artículo de Fogelberg(6) señala que solo el 1% de los 210 planes de cuidados utilizados en Suecia están basados en evidencias científicas. La opinión de las enfermeras a las que se pasó un cuestionario en este mismo artículo era, en su mayoría, favorable a los planes de cuidados estandarizados.

A propósito de la implementación de los registros, un estudio noruego (4) describe y analiza diferentes aspectos sobre este tema. Los autores comentan que, pese a la importancia de contar con buenos registros, existe cierto escepticismo en la profesión que hace difícil aplicarlos. Este escepticismo puede relacionarse con dos áreas: los términos estandarizados se perciben como indeseables porque uniformizan a los pacientes y el cuidado y, por otra parte, la terminología se percibe como un lenguaje extraño y difícil que requiere entrenamiento para poder utilizarse. En su estudio preparan una estrategia de implementación basada en la teoría de Rogers, McCloskey y Bulecheck y evalúan a los 12 y 24 meses el grado de implantación de las notas de evaluación y planes de cuidados NANDA-NIC-NOC. La respuesta es irregular, los resultados muestran que solo en dos de las cinco salas en que se interviene se consigue la utilización generalizada del nuevo sistema.

En el caso de la Atención Primaria, existe un estudio en Suecia (5) que describe y analiza la documentación de enfermería recogida en la historia electrónica del paciente y las opiniones del personal de enfermería. Para ello utilizan una encuesta y un instrumento (Cat-ch-ing) que se desarrolló para medir de modo cuantitativo y cualitativo la documentación contenida en la historia. Se puntúan diferentes aspectos desde 0 (ausente/pobre) a 3 (completo/muy bueno).

En la revisión de las historias obtuvieron las mejores puntuaciones los aspectos relacionados con estado del paciente, intervención, y resultado. Diagnósticos de enfermería y objetivos obtuvieron las peores. La percepción de las enfermeras es que no tienen problemas con los registros, aunque el análisis de los registros muestra una realidad diferente. Otros aspectos destacados de la encuestan revelan que las profesionales se sienten más seguras con este tipo de registro, pero consideran que no permite ver toda la información del paciente que precisan: diagnósticos médicos, tratamientos etc. Por otro lado aparece mencionado el problema de la comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente. Los médicos consideran la documentación de enfermería demasiado extensa y difícil de seguir.

Otro estudio en Holanda (7) evalúa la implementación de la historia electrónica de enfermería en un hospital. Hacen estudio previo a la puesta en marcha con bibliografía, entrevistas y observación participante y utilizan varias figuras para la implementación (enfermeras clave, profesores, miembros del proyecto). Los resultados muestran que no hay ganancia de tiempo con la Hº electrónica de enfermería, ya que no encaja en la carga de trabajo habitual y no se percibe como amigable.

Especialmente interesante resulta el estudio finlandés (8) que evalúa la factibilidad y usabilidad de los sistemas de documentación de enfermería. Según sus resultados, las enfermeras consideran aceptable la teoría del modelo, pero la encuentran demasiado detallada, con numerosos apartados y subcategorías. La buena documentación es útil, especialmente en aspectos relacionados con la protección legal. Los principales fallos en usabilidad que encuentran son:
- Los sistemas no son intuitivos 
- Los sistemas de documentación no se adaptan a las peculiaridades de cada contexto 
- La clasificación es mucho más visual que los textos libres que permanecen ocultos
- Es difícil utilizar información previa
- La documentación no ofrece una visión general del paciente

También se habla de la dificultad de compartir la información con otros profesionales (médicos etc)

Concluyen que el modelo nacional de enfermería debería ser más práctico, fácil de aplicar y compatible con la práctica habitual. Según las autoras, hay varias lecciones que aprender de la evaluación realizada:

1-Hay que asegurarse de que el modelo de registro de enfermería satisface la necesidad de información de los usuarios y que es compartida por los diferentes profesiones que tratan al paciente y no es solo un instrumento para recoger documentación.

2-Si el modelo es muy complicado y puede aplicarse en diferentes contextos no apoyará el desarrollo de trabajo práctico armonizado y estandarizado, que debería ser un objetivo fundamental del modelo.

3-Hay que considerar si es posible aplicar un modelo genérico de enfermería a todos los contextos de atención sanitaria y realidades de enfermería.

Todas estas experiencias evaluadoras nos muestran la necesidad de comprobar si el modelo elegido por Osakidetza es aplicable, facilita el trabajo en enfermería, mejora resultados en los pacientes y permite obtener datos reales y fiables de nuestra práctica. Se están realizando evaluaciones sobre su utilización, pero no sé si está previsto evaluar la aceptación del modelo, el conocimiento y opinión de otros profesionales (de medicina de familia y pediatría) sobre el mismo, por qué lo usan o no los profesionales y qué aporta a nuestra atención. Nada debería ser intocable o incuestionable.


Bibliografía

1. Chueca A, Cidoncha M, Gutiérrez A, González A, Peña M, Abad-Garcia R. Puesta en marcha de Osanaia en Osakidetza: aunando la práctica basada en la evidencia y la clínica. Rev Paraninfo digital [Internet]. 2013.
2. Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR. Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD002099.
3. Urquhart C, Currell R. Reviewing the evidence on nursing record systems. Health Informatics Journal. 2005;11(1):33-44.
4. von Krogh G, Nåden D. Implementation of a documentation model comprising nursing terminologies--theoretical and methodological issues. J Nurs Manag. 2008;16(3):275-83.
5. Törnvall E, Wilhelmsson S, Wahren LK. Electronic nursing documentation in primary health care. Scand J Caring Sci. 2004;18(3):310-7.
6. Fogelberg Dahm M, Wadensten B. Nurses' experiences of and opinions about using standardized care plans in electronic health records. Studies in health technology and informatics. 2009;146:763-4.
7. Verwey R, Claassen RA, Rutgers MJ, de Witte LP. The implementation of an Electronic Nursing Record in a general hospital in the Netherlands: lessons to learn. Stud Health Technol Inform. 2008;141:130-8.
8. Nykänen P, Kaipio J, Kuusisto A. Evaluation of the national nursing model and four nursing documentation systems in Finland--lessons learned and directions for the future. Int J Med Inform. 2012;81(8):507-20.