miércoles, 20 de septiembre de 2017

Hipotiroidismo subclínico, embarazo y recien nacido


Una mujer con hipotiroidismo subclinico y abortos de repetición, con seguimiento en una unidad de reproducción asistida nos preguntó si debería tomar hormona tiroidea para mejorar la probabilidad de un embarazo a término.


Según la Guia ATA 2017, esta mujer debería ser tratada con hormona tiroidea con el objetivo de mantener la TSH <2.5mUL.


En la búsqueda de la respuesta a esta pregunta, nos han surgido muchas otras cuestiones de las cuales nos hemos centrado en estas tres:

1.- ¿Cuáles son los niveles que definen el hipotiroidismo subclínico (HSC) en el embarazo?

En nuestro medio, hoy por hoy se aconseja una TSH <2.5mUL en el primer trimestre y <3 mUL en el segundo y tercer trimestre del embarazo basado en la recomendación ATA 2011. Con las nuevas publicaciones recogidas en la guía ATA 2017 concluyen que se deberían establecer los rangos con valores locales siendo el principal reto establecer los niveles de TSH que provoquen las complicaciones del embarazo y del recien nacido (RN).

2.- ¿El HSC empeora los resultados del embarazo y es desarrollo neurocognitivo del nacid@ viv@?

La RS de Maraka S, 2016 encuentra estos resultados en 18 estudios de cohortes
  • Abortos RR 2.01 (1.66-2.44) I²0%
  • Despredimiento de placenta RR 2.14 (1.23-3.70) I ² 0%
  • Muerte neonatal RR 2.58 (1.14-4.73) I² 0%
La guía ATA 2017, incluye 25 estudios de cohortes y expone los resultados de forma narrativa sin dar un estimador común. Concluye que aunque hay variabilidad entre los estudios, parece que hay asociación entre el aumento ABORTOS, PARTO PREMATURO u OTRAS COMPLICACIONES del embarazo con el HSC y dicha asociación es más clara en mujeres de alto riesgo (*).
La asociación del HSC con el deficiente desarrollo neurocognitivo fetal es menos claro.

(*) INFAC: Edad mayor de 30 años. • Antecedentes familiares o personales de disfunción tiroidea. • DM tipo 1 u otras enfermedades autoinmunes. • Antecedentes de abortos de repetición. • Antecedentes de irradiación de cabeza o cuello. • Tratamiento con levotiroxina. • Vivir en zonas que presumiblemente son deficientes en yodo.
 
3.- En el caso afirmativo de la pregunta anterior,¿el tratamiento con hormona tiroidea mejora los resultados?
Este estudio retrospectivo Maraka S, 2017, ha analizado 5405 mujeres de 18-55 años embarazadas con HSC (TSH 2.5-10 mUI/L)de las cuales 15.6% han sido tratadas con hormona tiroidea y encuentra estos resultados:
  • Aborto ó niñ@muerto al nacer en global, OR 0.62 (0.48-0.82) NNT 34 (19-166) la diferencia significativa sólo si TSH entre 4.1-10mU.
  • Parto prematuro OR 1.60 (1.14-2.24) % NNH 53 (26-1070).
La conclusión es:
El tratamiento con hormona tiroidea se asoció con disminución del riesgo de aborto en mujeres con HTS, SÓLO en aquellas que tenían un nivel de TSH entre 4.1-10 mUI/L al inicio del tratamiento. Aun así, el aumento del riesgo de otros eventos adversos relacionados con el embarazo, obliga a realizar más estudios de seguridad del tratamiento con hormona tiroidea en esta población.
 
La guía ATA 2017 propone:
  • TSH >10mUL tratar siempre
  • TSH entre límite superior del rango local-10mU, tratar si los anticuerpos anti peroxidasa tiroidea (TPO) son positivos.
  • TSH 2.5mUL-límite superior del rango local y los anticuerpos anti TPO positivos considerar el tratamiento,
  • TSH 2.5mUL-límite superior del rango local y los anticuerpos anti TPO negativos, no tratar.

Estos 2 ensayos clínicos en marcha podrán arrojar luz sobre tanta incertidumbre:
  • TABLET trial: Randomised Controlled Trial of the Efficacy and Mechanism of Levothyroxine Treatment On Pregnancy and Neonatal Outcomes in Women with Thyroid Antibodies (TABLET) (enlace).
  • Nederlands TRIAL Register. T4Life trial (enlace).
 

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